Местное обезболивание

Челюстно-лицевая область является шокогенной зоной: для ее тканей харак­терен низкий порог болевой чувствительности, что обусловлено обилием рецепторов, воспринимающих боль. Вследствие этого многие патологичес­кие процессы, особенно воспалитель­ной и травматической этиологии, сопровождаются резкими болями. При попытке вмешательства в эту область без тщательного обезболивания, болевые ощущения усиливаются и становятся мучительными.

При оказании стоматологической помощи больным в поликлинических условиях доминирующим методом обезболивания является местная анестезия, что обусловлено ее достаточно иысокой эффективностью, технической простотой, доступностью широкого выбора препаратов — более 100 видов лекарственных форм, относительной без­опасностью их использования и сохраняющейся возможностью общения вра­ча с нацистом на протяжении всего периода его лечения.

Благодаря разработке и внедрению современных технологий, новых мето­дов и препаратов, эффективность мест­ного обезболивания тканей челюстно-лицевой области достигла 97% |Ма1о-med, 1997]. Но что не менее важно, эти достижения заметно снизили чистоту местных и системных осложнений, воз­никающих при применении местной анестезии.

Высокая эффективность местной анестезии достигается благодаря при­менению современных анестетиков и их рациональному сочетанию с вазокон стрикторами. На смену еще недавно применявшимся новокаину, лидокаину, тримекаину и их аналогам предложены анестетики нового поколения, обла­дающие более высокой активностью с меньшей токсичностью – мевикаин, артикаин и препараты, изготовленные на его основе: ультракаин, септонест, убистезин, примекаин и альфакаин. Ар­тикаин превосходит по активности лидокаин в 1.5, а новокаин в 5 раз, обеспечивая  на  95-100%  эффективность анестезии, в том числе и в зоне воспа­ленных тканей, т. е. в кислой среде, где использование, в частности, новокаина не достигает цели.

Артикаин, обладая высоким соотно­шением активности и токсичности, име­ет большую широту терапевтического действия и потому является анестетиком, использование которого вполне допустимо во всех возрастных группах и у пациентов с соматическими заболе­ваниями.Обладая свойствами низкой жирораст­воримости и высокой степенью связы­вания с белками плазмы крови, этот препарат в меньшей мере, чем другие анестетики, проникает через плацентар­ный барьер и воздействует на плод | Rahn R., 1996], а потому может быть ис­пользован у беременных женщин.

Артикаину следует отдавать предпо­чтение и при лечении кормящих мате­рей, так как он быстро разрушается, имеет малый период полувыведения и не обнаруживается в грудном молоке в клинически значимых концентрациях [Tucker Y. Т., Artur Y. К., 1981].

Одно из важных качеств препаратов артикаинового ряда — их высокая диф­фузионная способность. Это обусловли­вает техническую простоту их примене­ния: отпадает необходимость в примене­нии проводниковых методов анестезии при удалении зубов верхней челюсти и однокорневых зубов, включая премоляры на нижней челюсти. Это свойство анестетика исключает необходимость проводить добавочные его инъекции на небе при удалении зубов у детей.

Как и многие другие местноанестезирующие препараты, артикаин вызывает сосудорасширяющий эффект, что обусловливает повышение интен­сивности кровоточивости раны, вымы­вание анестетика и его быструю всасы­ваемость, а следовательно, сокращает продолжительность действия.

Все это обусловливает необходи­мость использования обезболивающих препаратов, и в частности артикаино­вого ряда, в сочетании с вазоконстрикторами, что повышает их эффектив­ность и пролонгирует период обезболи­вания тканей, сокращает интенсивность кровоточивости раны и заметно снижа­ет системную токсичность. Промыш­ленность выпускает две формы 4% раствора артикаина гидрохлорида с со­держанием адреналина 1:100 000 и 1:200 000.

Для применения в амбулаторной стоматологической практике оптималь­ным является содержание в растворе анестетика адреналина 5 мкг/мл, т. е. 1: 200 000 [Рабинович С. А., 2000].

В случаях, когда использование анес­тезирующих препаратов с вазоконстрикторами противопоказано (сердеч­но-сосудистая недостаточность и т. п.), могут быть рекомендованы анестетики мепивакаинового ряда — скандонест, мепивастезин — препараты, у которых сосудорасширяющее действие отсутст­вует. Эти препараты превосходят ак­тивность новокаина в 3—4 раза, а по ток­сичности — в 2 раза. Они быстро всасы­ваются и сравнительно быстро выво­дятся из организма; поэтому могут быть применены только для проведения крат­косрочных вмешательств: 30—40 мин при проводниковой анестезии и 20— 30 мин — при инфильтрационной.

Достижение полноценного местного обезболивания основано не только на использовании эффективных анесте­тиков, но и на применении инструмен­тального обеспечения анестезии: карпульной технологии, инъекторов, од­норазовых игл, что в значительной мере гарантирует стерильность вводимых растворив и определяет безопасность вмешательства.

Новые технологии позволяют осу­ществить местную анестезию на любом рабочем месте врача — в хирургичес­ком, терапевтическом и ортопедичес­ком кабинетах и не требуют обеспече­ния специальных условий.

Карпула обеспечивает обозначен­ный срок хранения анестетика, исклю­чает ошибку в его выборе, определяет дозу введения находящегося в ней рас­твора и возможность создания высокого давления, необходимого для достиже­нии эффекта при осуществлении интралигаментарной и интрасептальной анес­тезии.

Сравнительно недавно для произ­водства местной анестезии предложен автоматизированный компьютерный инъектор – «WAND» (США, 1997) -принципиально новая конструкция, где вместо обычного шприца используется проходящий от блока управления ка­пиллярный удлинитель и так называе­мая «волшебная палочка», оснащенная одноразовой иглой, закрытой стериль­ным колпачком. «Волшебная палочка» может быть использована как вспомогательный инструмент для осмотра полос­ти рта. На поверхность колпачка нано­сят гель аппликационного анестетика и на этапе осмотра полости рта смазыва­ют им место предполагаемого вкола иглы, чем достигается безболезненность последующей инъекции. Отсутствие шприца и безболезненность вкола дела­ет предложенную конструкцию инъектора весьма привлекательной для ис­пользования, в частности, в детской практике.

Ожидание боли и воспитанная у большинства пациентов уверенность в неизбежности ее возникновения при печении, удалении зуба или его обра­ботке на этапе подготовки к протези­рованию, составляют основу психо-эмоционилыюго напряжения, перехо­дящего иногда в беспокойство и страх. Особенно это касается больных, когда либо ранее переживших любое осложнение общего характера на при­еме у стоматолога. Это приводит к из­менению ритма, частоты и силы сер­дечных сокращений, уровня артери­ального давления, частоты и глубины дыхания, колебанию кожной темпера­туры и проявляется повышением пото­отделения, уровня сахара и гистамина в крови, сухостью во рту. Изменяется гормональный фон.

Все это повышает степень риска предстоящего вмешательства и требует индивидуальной оценки функционального состояния больного, а в этой зависимости — выбора способа премедикации или медикаментозной подготовки, оптимального вида обезболивания и типа анестетика.

Особенно это касается больных с фо­новыми соматическими заболеваниями, хотя, по данным некоторых авторов [ШишниашвилиТ.Э., 1979]. сильный эмоциональный стресс способен при­вести к внезапному трагическому исходу вполне здорового человека.

Оценка функционального состояния  пациента основана прежде всего на анализе анамнеза, целью которого являет­ся выяснить характер имеющихся сопутствующих соматических заболеваний, особенностей их течения и применяемой терапии. Кроме того, следует измерить артериальное давление (АД), определить частоту и ритм пульса, характер дыхания.

Для  устранения  или  ослабления психоэмоционального компонента может быть проведена премедикация, т. е, введение медикаментозных препаратов в дооперационном периоде, обеспечивающих  достижение  оптимального уровня анестезин или анальгезии и предупреждение возможных осложие ний.

С этой целью могут быть исполь­зованы транквилизаторы, в частности диазепам,  лоразепам и другие произ­водные бензодиазепана, обладающие противотревожным, седативным и сно­творным эффектом. Вместе с тем надо иметь в виду, что транквилизаторы, в частности диазепам, наряду с седатив­ным, вызывают гипнотическое и миорелаксирующее воздействия, которые могут продолжаться до 50 ч. В меньшей мере это касается лоразепама, также об­ладающего седативногипнотическим воздействием с продолжительностью до 8 ч, но здесь отсутствует миорелаксация. Однако в любом случае использо­вания транквилизатора надо с осторож­ностью решать вопрос о возможности пациента самостоятельно идти из поли­клиники домой.

Пациентам с сопутствующими со­матическими заболеваниями может быть назначена соответствующая ме­дикаментозная подготовка. В случае необходимости они должны быть об­следованы врачами других специаль­ностей.

В стоматологической практике мо­жет быть использовано аппликацион­ное, инфильтрационное или регионар­ное, в частности проводниковое, обез­боливание. Каждый из этих методов имеет свои показания к использованию, преимущества и недостатки.

Аппликационная анестезия мо­жет быть достигнута на основе исполь­зования гелей, аэрозолей, жидких рас­творов, мазей, самоклеящейся пленки, содержащих высокую концентрацию анестетика без вазоконстриктора. Этот эффект достигается нанесением апплицирующего вещества с помощью ватного или марлевого тампона на область пред­полагаемого вмешательства и наступает через 2-3 мин, после чего его следует тщательно удалить с поверхности ткани. Этот способ анестезии может быть использован для обеспечения безболезненной инъекции, для вскрытия абсцесса, удаления зуба времен­ного прикуса и т. н.

Однако следует иметь в виду, что аппликационные анестетики высоко­токсичны и быстро всасываются. По­этому для обезболивания места инъек­ции предпочтительно использовать самоклеющуюся пленку Диплен ЛХ, об­ладающую помимо обезболивающего свойства антисептическим воздействи­ем. Отрезанный ножницами кусочек пленки легко апплицируют на слизис­тую оболочку в месте предполагаемой инъекции. Эффект анестезии наступает спустя 60—90 с. Ярко-зеленый цвет пленки является надежным ориентиром для места вкола иглы, которой прока­лывают пленку. Спустя 10—12 ч она рассасывается.

Пленка не оказывает выраженного токсического действия, не имеет запаха и вкуса и вполне может быть рекомен­дована для использования в стоматоло­гической, в том числе в детской, практи­ке [Ушаков Р. В. и др., 1999; Рабино­вич С. А., 2000].

Инфильтрационная анестезия. Этот способ обезболивания обеспечи­вает блокирование концевых разветвле­ний нервных стволов в зоне распростра­нения (инфильтрации) анестезирующе­го вещества и возможность безболез­ненного осуществления оперативных вмешательств на мягких тканях, на аль­веолярных отростках челюстей, а также при операциях удаления зубов. Инфильтрационную анестезию применя­ют как самостоятельный метод и как до­полнение к проводниковой анестезии.

Инфильтрационная анестезия мало травматична, по существу исключает осложнения, связанные с повреждени­ем нервных стволов и сосудов, а следо­вательно и риск внутрисосудистого вве­дении анестизирующего раствора.

Вместе с тем ее действие относитель­но кратковременно, не обеспечивает анестезию обширной и глубокой зоны вме­шательства, не достигает цели в области плотных костных образований, в част­ности в боковых отделах нижней челюсти.

Проводниковая анестезия достигается одной инъекцией небольшого ко­личества анестетика, обеспечивает эф­фект продолжительного обезболивания обширной области тканей в зоне блокированного нервного ствола, и том числе вне зоны воспаления или опухолевого роста, является методом выбора у людей пожилого возраста в ус­ловиях склеротизированных костных серуктур, когда инфильтрационный ме­тод анестезии не достигает цели.

Вмеете с тем проводниковая анестезия требует от врача знаний топографо-анатомнческого соотношения крупных сосудов и нервных стволов в зоне вмешательства, чревата серьезпыми осложнениями: развитием травматического неврита, образовани­ем гематомы и внутрисосудистым вве­дением анестетика, что может привести к системному токсикозу.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *